เขียนที่:
วันที่:
เรื่อง มอบอำนาจให้ทำการ
โดยหนังสือฉบับนี้ทำขึ้นเพื่อเป็นหลักฐานว่า ข้าพเจ้า หมายเลขบัตรประชาชน อายุ ปี สัญชาติ อาชีพ อยู่บ้านเลขที่ หมายเลขโทรศัพท์ ขอมอบอำนาจให้แก่
หมายเลขบัตรประชาชน อายุ ปี สัญชาติ อาชีพ อยู่บ้านเลขที่ หมายเลขโทรศัพท์
ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการมอบอำนาจครั้งนี้เป็นไปโดยความสมัครใจและถูกต้องตามกฎหมายทุกประการ
ลงชื่อ (ผู้มอบอำนาจ)
()
ลงชื่อ (พยาน)
(........................................)
ลงชื่อ (ผู้รับมอบอำนาจ)
()
ลงชื่อ (พยาน)
(........................................)